Associare la geometria alla pratica clinica non è proprio così scontato ma parlando di LINEE GUIDA (LG) può diventare possibile. Ecco proprio il concetto che mentalmente si associa a quello di linea credo vada rivisto. Meglio sarebbe tradurre in " strada maestra" o in "area di riferimento" il termine inglese di guideline, che altrimenti spesso è vissuto in modo troppo costrittivo appunto lineare e impositivo.

Esistono diverse definizioni da parte d’associazioni e organismi nazionali e internazionali, ma una che mi pare possa essere presa come dato di partenza è quella dello IOM (Institute of Medicine) del 1992 ormai accettata a livello internazionale: " raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche".

Le LG sono da ormai oltre venti anni al centro del dibattito relativo agli strumenti considerati più appropriati per migliorare la qualità dell’assistenza. Per molto tempo, e in Italia poi fino al recente Piano Sanitario 1999-2000 e all’ancora più recente legge 229/00, le LG sono rimaste sostanzialmente estranee alle politiche sanitarie, rischiando invece di passare come strumento di controllo fiscale e burocratico dell’attività clinica o di formazione e aggiornamento senza quindi raggiungere il vero obiettivo, in altre parole, di incidere veramente sull’organizzazione strutturale-gestionale dell’assistenza.

Le leggi sopra citate, attraverso la definizione dei livelli essenziali di assistenza (prestazioni che il SSN s’impegna a fornire) e alle regole dell’accreditamento (condizione necessaria per poter essere soggetto erogatore ammesso ad operare nel SSN) che costituiscono componenti essenziali del programma nazionale della qualità, hanno fatto assumere alle LG a pieno titolo la caratteristica di strumento di politiche sanitarie. Il SSN e le Aziende Sanitarie devono però ancora compiere il massimo sforzo per essere credibili come agenti promotori principali dell’efficacia e dell’appropriatezza.

Economia, infatti, non è solo risparmio, ma utilizzo delle risorse che non sono infinite, ma anche la difesa di un sistema sanitario equo solidale e universalistico.

Ora se facciamo una pausa di riflessione su quanto esposto, credo si possa affermare come ancora nella nostra realtà, nazionale o regionale che sia, una vera applicazione della filosofia che sta alla base delle LG non sia stata applicata.

Diventa quindi fondamentale come scelta sindacale e/o culturale-scientifica il rigoroso rispetto della metodologia e dell’implementazione delle LG, che potrebbero essere, assieme agli incentivi derivanti dall’impegno che ne consegue, una nuova area di contrattazione e d’impegno civile. E’ mia convinzione che collaborare a progetti realizzabili è interessante, ma collaborare a progetti impossibili è solo fatica inutile e dispersione di risorse. Impegno quindi a contrastare l’utilizzo delle LG come strumento rigido calato dall’alto attraverso leggi o " note (per es. CUF) che privano lo strumento delle sue vere potenzialità e la comunità medica del suo naturale anelito al miglioramento.

Proprio nella dialettica fra opinioni, tendenze, preferenze diverse dei medici e il rispetto dei bisogni di salute dei cittadini " nasce quel saper essere medico" che è l’essenza degli interventi in Medicina Generale. Si evita quindi d’avere solamente tecnici capaci di dare semplici prestazioni standardizzate, tali da creare un ambito in cui il cittadino-utente perda la libertà di scelta e d’informazione e di conseguenza sia minato il "rapporto di fiducia" che costituisce la base della relazione medico-paziente.

Allora potrebbe essere condivisibile che la libertà diagnostica e terapeutica sia solo dipendente dal principio "secondo scienza e coscienza"? No.

Ritengo che la difesa della scelta personalizzata, in sanità, oggi passi solo attraverso un corretto rapporto costo/beneficio che derivi da conoscenze scientifiche condivise e contestuali tali da determinare una buona pratica clinica non criticabile o condizionabili da scelte di natura politica, non sanitaria, o solo economica.

La metodologia diventa importante nel definire le LINEE GUIDA (LG) perché altrimenti succede quello che in passato, noi medici di famiglia, abbiamo spesso vissuto sulla nostra pelle. Importanza dei Medici di Famiglia dichiarata, ma implementazione (brutto termine burocratico che sta per realizzazione pratica) dei progetti mai completamente portata a termine, quindi fallimento finale di tutto e per i Medici supplizio di Tantalo. Quali caratteristiche principali le LG devono rispettare?

1. Devono rappresentare delle raccomandazioni, e quindi essere d’indirizzo di riferimento rispetto alla soluzione di un problema che come tutte le cose umane presenta delle possibili eccezioni che andranno naturalmente rispettate. Non sono, come i protocolli o le procedure, delle indicazioni rigide ma se ricordate una "strada maestra"da percorrere quando possibile, un’area di riferimento.
2. Devono essere il risultato di revisioni sistematiche delle prove scientifiche disponibili, effettuate con valutazioni di tipo critico sia rispetto alla clinica sia alla validità delle prove con un processo dinamico nel tempo che porti a periodiche verifiche ma soprattutto prodotte e condivise da tutti quelli che poi le devono applicare.
3. Devono essere strumenti orientati alle decisioni e ai comportamenti clinici da tenere e quindi pratiche
4. Devono essere uno strumento portato per risolvere problemi che riguardano tutti i soggetti interessati dai medici sia di famiglia sia specialisti ma anche d’organizzazione, sia il personale infermieristico o d’altre professioni interessate, sia i cittadini. Questi ultimi, infatti, sono quelli che in futuro possono, attraverso una valutazione d’impatto, rappresentare uno standard dell’implementazione raggiunta dalle LG.
5. Devono essere la sintesi di un lavoro multidisciplinare, dove diverse figure interessate al problema da risolvere partecipano in quel contesto realizzando la condivisione sia dell’obiettivo che del metodo del processo finale di diagnosi o terapia. Nella multidisciplinarità sembra che, pur nella difficoltà di gestione di un gruppo complesso, si realizzi un maggiore rispetto delle prove di efficacia, ma personalmente ritengo sopratutto che si esaltino le eccezioni attraverso la "consulenza" e quindi anche le rispettive professionalità, creando i presupposti per la gestione integrata di problematiche complesse quali quelle della medicina non specialistica.

Sono elementi importanti poi la semplicità di comprensione e d’uso delle LG., la compatibilità con le opinioni correnti e la capacità di non suscitare troppe controversie, la distribuzione, la loro divulgazione compresa quella ai cittadini con eventuali versioni apposite. Determinante è il problema della valutazione finale che non deve essere solo d’impatto sulle attitudini dei Medici, sulla salute dei cittadini, sui tetti di spesa, ma anche sull’efficacia e i costi degli interventi che tendono a modificare la gestione della salute.

Infine ritengo che sia ovvio come la partecipazione a un così complesso processo non possa che prevedere degli incentivi che se da un lato compensano il medico dall’altro costituiscono una garanzia per l’impegno dell’amministrazione nel passare da fasi solo progettuali o sperimentali a fasi di realizzazione e consolidamento tali da giustificare gli investimenti iniziali necessari.

I medici, infatti, come tutte le categorie umane passano da atteggiamenti di tipo contemplativo e conservativo ad atteggiamenti d’azione e modifica dei comportamenti solo se possono avere un ruolo attivo che è tipico dei processi formativi dell’adulto.

Gli incentivi quindi non devono essere necessariamente di natura economica diretta, ma possono essere sotto forma di strutture, di servizi, di strumentazioni, di tipo culturale e scientifico.

Negli ultimi dieci anni i medici si sono confrontati con una gran quantità di LG prodotte da organizzazioni pubbliche o private a vari livelli con raccomandazioni e conclusioni spesso in aperto contrasto fra di loro. Non è da meravigliarsi di ciò, anche nel mondo della medicina basata sulle evidenze scientifiche (EBM) le aree grigie sopravanzano di molto quelle dalla tonalità certa, anche per la difficile catalogazione e reperibilità della gran quantità di materiale prodotta negli anni. Ecco allora che nelle strutture organizzate quali ospedali, poliambulatori, medicine in associazione diventa, necessario pensare oltre che a personale qualificato per l’organizzazione anche per la raccolta ed implementazione del materiale scientifico necessario per l’aggiornamento e la formazione.

Ora facciamo una pausa di riflessione nuovamente e interroghiamoci su chi veramente dei Medici di famiglia possano essere interessati a tutto questo. Penso che le motivazioni possano essere diverse:

1. L’assoluta necessità di contrastare la burocratizzazione del nostro lavoro, e la necessità di recuperare tempo per la buona pratica medica e per noi stessi.
2. La necessità di comunicare con gli altri attori dell’atto medico.
3. La necessità di favorire una vera educazione sanitaria del cittadino.
4. Il contributo a definire e migliorare l’organizzazione dell’atto medico.
5. La formazione attraverso una vera analisi dei bisogni.
6. La possibilità di affrontare studi epidemiologici non basati sull’esperienza di altri ed in futuro la ricerca nel territorio.

La vera scelta di fondo sia sindacale che culturale-scientifica deve però restare quella che a tutti i medici di famiglia sia garantito il diritto di scelta non solo su cosa possono fare, di quello pattuito, ma anche quando possono o non possono fare, proprio per garantire quell’indipendenza di giudizio per il professionista e di scelta per il cittadino che rende l’assistenza del territorio plasmabile alle varie realtà del nostro paese.

In conclusione cerchiamo di fare nostro il significato vero di linea guida, o meglio di strada maestra, o d’area di riferimento. Non abbiamo timore dell’ammodernamento e del confronto, ma non perdiamo la nostra memoria storica e difendiamo la possibilità per tutti di scegliere liberamente.

Sconfessiamo chi non avendo costruito nulla, pretende di criticare chi fino ad oggi, pur spesso da solo, il gradimento dei cittadini lo ha sempre avuto, così come dovrebbe alla fine essere anche per questi nuovi processi d’assistenza.

Giandomenico Savorani

Responsabile FIMMG AUSL città di BOLOGNA