Accordi attuativi
regionali per la continuità assistenziale ex DPR 270/00.
La continuità
assistenziale nel nuovo assetto organizzativo dei servizi sanitari delle
Aziende USL
Il modello
organizzativo di continuità assistenziale attualmente in atto presso le aziende
sanitarie non risponde più adeguatamente alle esigenze del territorio.
E’ necessario rivedere l’organizzazione attuale
dei punti di guardia medica presenti che,
frequentemente, è antecedente
all’istituzione delle Aziende USL e,
pur essendo in linea di massima basata su parametri di densità di popolazione, non risponde più
agli assetti organizzativi dei nuovi distretti.
E’ altresì necessario valutare tipologie
diversificate del servizio, da attuare in via sperimentale, al fine di
verificarne l’impatto organizzativo, la qualità delle prestazioni e il livello
di soddisfazione dell’utenza.
Il progresso
tecnologico e i nuovi sistemi di comunicazione offrono inoltre facilitazioni e
ulteriori potenzialità a questo
servizio.
La necessità di una
maggiore integrazione dei medici di continuità assistenziale con i medici di
medicina generale nell’ambito delle nuove funzioni del Dipartimento delle cure
primarie e con i medici di pronto soccorso e con gli specialisti ospedalieri,
può fornire adeguate risposte a situazioni che, attualmente, presentano
maggiore criticità.
Si concorda di
realizzare un progetto sperimentale per la qualificazione della continuità
assistenziale, in coerenza con le indicazioni di cui all’art.52, comma 12, del
DPR 270/00, rivolta a:
● pazienti
assistiti in assistenza domiciliare e residenziale
● bambini in età
0-6 anni
Il progetto è da
realizzarsi nel corso dell’anno 2003 al fine di valutarne gli effetti.
● E’ necessario
dare continuità, al domicilio dei pazienti e/o presso le strutture protette, ai
programmi di assistenza domiciliare integrata in stretta collaborazione con le
équipe infermieristiche dedicate all’ADI e all’assistenza nelle strutture
protette. La necessità assistenziale anche nei periodi festivi e notturni deve
essere valutata nel complesso del percorso assistenziale affinchè il medico di
CA, impegnato nella visita, possa seguire
il programma terapeutico nella scheda clinica ed effettuare le
prestazioni necessarie.
Considerata la
variabilità presente nelle realtà aziendali e distrettuali, le ASL definiranno
con accordi aziendali, le modalità organizzative e di verifica del progetto
sperimentale, al fine di monitorare gli accessi dei medici di CA e valutare una
attesa riduzione dei ricoveri dei pazienti assistiti in Adi e ospiti nelle
residenze.
Il
medico di CA che partecipa al programma di assistenza domiciliare e
residenziale, per le visite effettuate, è remunerato con un compenso
(forfetario o unitario) con un tetto massimo di anno pari a 900 euro.
Le modalità di
corresponsione dei compensi previsti saranno definite in sede aziendale,
unitamente ad opportuni indicatori di verifica dell’attività svolta.
La continuità
assistenziale presenta attualmente criticità nei confronti dei bambini in età
0-6 anni, che possono presentare problematiche cliniche moderate che non
richiedono il ricovero.
Si ritiene necessario
sostenere la realizzazione, a livello aziendale, di specifiche iniziative di formazione ed aggiornamento nel settore
delle emergenze pediatriche, prevedendo, per i medici titolari di incarico di
continuità assistenziale, la frequenza presso una sede di Pronto Soccorso
pediatrico, per almeno 24 ore (in giornate festive / prefestive) all’anno, oltre
alla possibilità di uno stage di formazione pratica presso i reparti di
pediatria (nelle medesime giornate) per un massimo di 12 ore all’anno. Per tali
partecipazioni, da effettuarsi al di fuori dell’orario di servizio, è previsto
un compenso orario di 14 euro.
Nei giorni
festivi e prefestivi si concorda di attivare un ambulatorio di continuità
assistenziale, anche se limitatamente
ad alcune ore di mattina e pomeriggio,
che permetta ai cittadini di ricevere prestazioni urgenti ma non
necessariamente domiciliari: l’effettuazione di prestazioni urgenti che non
richiedono un servizio di pronto soccorso, una ripetizione di ricetta urgente,
la redazione di un certificato medico per
l’astensione dal lavoro in giorni festivi ed eventualmente il lunedì ecc.
Può
essere prevista la costituzione di un ambulatorio di pronto
intervento per la continuità
assistenziale prefestiva e festiva, di riferimento per i PS ospedalieri dei
capoluoghi di provincia che, specialmente in tali giornate, presentano
eccessivi accessi impropri.
L’ambulatorio
non dovrebbe essere inserito all’interno del PS, ma dotato di sede distinta,
per evitare che i cittadini continuino ad identificare il PS come unico luogo
al quale rivolgersi per qualsiasi problema.
L’ambulatorio
può rimanere aperto dalle 14 alle 20 nelle giornate prefestive e dalle 8 alle
20 (2 turni di 6 ore) nelle giornate festive. Le attività possono essere svolte
prioritariamente da medici incaricati della CA convenzionati e da medici iscritti
al corso di formazione in medicina generale o di specializzazione.
Modalità
di accesso:
invio a cura dell’infermiere triagista del PS.
Non è previsto l’invio da parte dei medici di CA né da parte della centrale
operativa.
– Compiti del medico addetto all’ambulatorio di
pronto intervento:
-
verifica che i pazienti siano
stati inviati dal triage di PS
-
esegue le prestazioni
ambulatoriali e le prescrizioni farmaceutiche, secondo protocollo definito
-
eroga le prestazioni
concordate in sede aziendale
-
redige le certificazioni di
competenza del MMG
-
rinvia appropriatamente al
MMG anche con una breve relazione/referto
-
affida alle unità operative
specialistiche di competenza, i pazienti che necessitano di consulenze,
utilizzando il ricettario SSN
-
trasferisce il paziente
all’area di emergenza-urgenza, nei casi di necessità
-
redige l’apposito registro
(informatizzato) delle prestazioni effettuate
Le attività svolte nell’ambulatorio di pronto
intervento sono compensate con 27 euro/ora.
Modelli organizzativi
Occorre valutare la possibilità di individuare per realtà ad alta e
media densità di popolazione un sistema
di chiamata simile alle centrali operative del 118 prevedendo in linea
generale per un intero distretto o per più distretti, un unico punto telefonico di chiamata in grado di recepire le chiamate valutarne
la priorità e disporre di un invio di un medico di guardia medica più vicino
alla chiamata.
Tale sistema centralizzato
delle chiamate dovrà essere dimensionato a seconda del numero delle chiamate
attese, potrà avere operatori di call
center addestrati a ricevere le chiamate con la supervisione di un medico di continuità assistenziale in
grado di valutare le priorità ed
eventualmente qualora lo ritenga risolutivo dare un consiglio telefonico adeguato.
· Consigli terapeutici telefonici
L’aumento della
cultura media sanitaria della
popolazione ha aumentato nei cittadini
la capacità di descrivere in modo appropriato un sintomo o una situazione di
malattia offrendo la possibilità al medico di continuità assistenziale di
formulare, in alcune situazioni cliniche attraverso un intervista anamnestica
telefonica, delle ipotesi diagnostiche e, soprattutto in casi di lieve entità
del sintomo, offrire consigli
terapeutici monitorando eventualmente il problema durante l’arco del turno di presenza.
Anche in caso di pazienti cronici che sono in grado di descrivere
eventuale modificazione del loro stato di malattia, il medico di continuità
assistenziale può valutare con la collaborazione del paziente una modifica
della terapia in atto e monitorare, sempre con il colloquio telefonico o con
una visita domiciliare se necessario, l’effetto della terapia.
Occorre consolidare questa
nuova tipologia di risposta terapeutica
perché può essere efficace in molti casi, data l’immediata effettuazione e può
consentire di selezionare le visite domiciliari per le situazioni che richiedono la presenza del
medico, pur con la presa in carico del paziente che riceve un consiglio
terapeutico telefonico ed è successivamente monitorato, in modo da non sentirsi
abbandonato o trattato con poca attenzione.
Tale modalità di risposta terapeutica richiede protocolli clinici
condivisi che definiscano le situazioni cliniche che maggiormente possono
essere monitorate con il consiglio telefonico, richiede la validazione delle modalità ed eventuali
procedure da attuare per l’effettuazione dell’inchiesta anamnestica, al fine di
riconoscere valore medico legale al consiglio
terapeutico telefonico.
Per l’attuazione del
centro unico di chiamata, nonché dell’effettuazione del consiglio terapeutico
telefonico è necessario dotare i punti
di continuità assistenziale di registrazione delle chiamate e, qualora sia
possibile, di collegamento informatico con i medici di medicina generale per le
informazioni cliniche riguardanti i pazienti in ADI.
Per le zone a scarsa
densità di popolazione in particolare per le zone appenniniche a popolazione
sparsa vanno incentivati accordi
aziendali con associazioni di medici di medicina generale, che non potranno
delegare ad altri medici, e che possono
attuare una totale o parziale integrazione delle attività di continuità assistenziale soprattutto
notturna.
Il servizio di CA,
quale servizio di urgenza, è istituzionalmente indirizzato a tutta la
popolazione, senza alcun onere a carico del cittadino, ivi compresa la
popolazione pediatrica. Si rileva comunque la necessità di attivare apposite
campagne informative per i cittadini e di sensibilizzazione ad un corretto uso
del servizio, evitando ricorsi impropri al pronto soccorso.
Le ASL valutano in
sede di Comitato aziendale la possibilità di ampliare l’offerta del servizio di
CA., al fine di meglio fronteggiare le situazioni di maggiore impegno del
servizio stesso, conseguenti a temporanei aumenti di popolazione non residente
o per le esigenze pediatriche.
Formazione continua
(art.8 – DPR 270/00)
Il medico di
continuità assistenziale è tenuto a partecipare alle iniziative formative
organizzate dalle Aziende USL per almeno 40 ore annue. L’attività formativa dovrà riguardare oltre
agli aspetti professionali e clinici anche gli aspetti organizzativi
dell’istituzione dei Nuclei di Cure primarie e potrà essere svolta, per i
medici non in turno, anche nella giornata di sabato unitamente ai medici di
medicina generale.
L’incarico a tempo
indeterminato di continuità assistenziale avviene per un minimo di 12 ore ed un
massimo di 24 ore settimanali ( 104 mensili) presso la stessa Azienda.
Le Aziende, in
presenza di particolari esigenze e nell’ottica di un ampliamento di disponibilità e di utilizzo del medico quale
risorsa per una migliore organizzazione e stabilizzazione del sistema,
concordano con i medici di CA, un monte orario mensile pari a 120 ore ( “plus
orario”).In tal caso, tutte le ore prestate fino a 120, sono remunerate con i
medesimi importi previsti per le ore fino a 104 e non incidono
nell’applicazione delle riduzioni che attengono l’orario di incarico (
massimali di scelta per il medico incaricato a tempo indeterminato per la
medicina generale o la pediatria, incarichi di attività territoriali
programmate, medicina dei servizi, svolgimento di altre attività compatibili).
Ulteriori ore necessarie oltre le 120, sono definite in sede aziendale.
Sostituzioni ed
incarichi provvisori
Il
medico titolare di incarico di continuità assistenziale può sostituire un
medico di assistenza primaria con più di 500 o 649 assistiti ( o un pediatra di
libera scelta con più di 266 o 345 assistiti) solo per brevi periodi e comunque
per non più di 30 giorni consecutivi.
Per
assicurare la copertura dei turni di servizio, per particolari situazioni
dovute alla carenza di medici titolari o assenti, in deroga ai termini previsti dal comma 3, le Aziende
USL possono attribuire incarichi provvisori o di sostituzione della durata di
sei mesi, rinnovabili dopo un’interruzione di almeno 10 giorni.
Ai
fini del pagamento il medico dovrà presentare all’Azienda il riepilogo delle
prestazioni effettuate nel mese precedente. Gli emolumenti riferiti alle
prestazioni aggiuntive non possono
superare mensilmente il 16,60% dei compensi corrisposti al medico a titolo di
onorario professionale.
I
medici della CA possono eseguire, senza autorizzazione sanitaria, anche una
endovenosa singola, retribuita come la fleboclisi unica urgente.
La
segnalazione personale diretta al
medico di assistenza primaria o al pediatra di libera scelta che ha in carico
un assistito di particolare complessità deve contenere almeno i seguenti
elementi: ora dell’intervento, dati del paziente, quadro clinico rilevato,
provvedimenti terapeutici effettuati e motivazioni dell’eventuale modifica di
terapia in atto, proposta di ricovero effettuata o richiesta di intervento alla
centrale operativa del 118.
La
redazione di certificazioni non obbligatorie, se richieste direttamente dal
cittadino, saranno a carico dello stesso secondo tariffe definite in base a
parametri ordinistici.
Organizzazione della
reperibilità
La possibilità di attivare turni di reperibilità domiciliare, a livello
aziendale e non strettamente correlati ai punti ed alle sedi continuità
assistenziale, è rimessa ai Responsabili aziendali del settore, in
considerazione delle diverse modalità
organizzative delle singole Aziende e tenuto conto delle diverse
esigenze nei vari periodi dell’anno. Si concorda di compensare il turno di
reperibilità con una somma forfetaria di 18 euro, estendendo le fascie orarie
di cui all’art.56, comma 1, del DPR 270/00
al totale delle ore del turno di servizio.
Trattamento economico
Per
lo svolgimento dei compiti previsti dall’art.52, commi 8 e 11, è corrisposto al
medico di continuità assistenziale ( titolare, sostituto o con incarico provvisorio) un compenso per
ogni ora di incarico pari a L.1.713 (pari a 0,88 euro) con decorrenza 1.1.2000.
Le
ore di attività prestate nelle giornate festive e negli orari sotto indicati
saranno retribuite con una maggiorazione di 12 euro lordi/ora:
1°
gennaio ore 8 - 20
Pasqua ore 8 – 20; 20 - 8
Lunedì
di Pasqua ore 8 - 20
1°
maggio ore 8 - 20
15
agosto ore 8 - 20
24
dicembre ore 20 - 8
25
dicembre ore 8 – 20; 20 - 8
26
dicembre ore 8 - 20
31
dicembre ore 20 – 8
Assicurazione contro i
rischi derivanti dagli incarichi
Le Aziende USL sono tenute a fornire al medico
di continuità assistenziale l’automezzo di servizio. Qualora l’ASL, per motivi
eccezionali o per temporanee indisponibilità, non sia in grado di provvedere e
richieda al medico di utilizzare il
proprio automezzo, lo stesso deve essere adeguatamente assicurato da
parte dell’Azienda.
Anche l'aumento
del premio assicurativo dovuto all'incremento della classe di merito del "Bonus-malus", in caso di sinistro
provocato dal conducente del veicolo, è rifuso al medico di CA che utilizzi la
propria auto per lo svolgimento del servizio di CA, in carenza di auto fornite
dalla AUSL. Al riguardo, il medico
dovrà presentare specifica dichiarazione della Compagnia Assicuratrice, con
espresso riferimento al sinistro stesso.
Le
ASL, inoltre, provvedono alla copertura assicurativa contro i danni da
responsabilità professionale verso terzi. Ai medici deve essere data opportuna
informazione relativamente ai termini ed alle modalità di copertura di detta
assicurazione.
Idoneità delle sedi
Le
AUSL devono assicurare idonee sedi per l’espletamento del servizio di
continuità assistenziale. In tal senso si rileva che l’Assessorato ha già
invitato le aziende ad effettuare una verifica presso tutte le sedi di
erogazione del servizio di continuità assistenziale e a provvedere agli
opportuni interventi di adeguamento ambientale e strutturale.
E’ prevista, per i
titolari di incarico a 24 ore settimanali,
la sospensione parziale dell’attività di continuità assistenziale, non
inferiore al 50% dell’orario di incarico settimanale, per le motivazioni e la
durata indicate al comma 3. La
riduzione dell’attività si realizza con la diminuzione dei turni o,
compatibilmente con le esigenze di organizzazione del servizio, con la riduzione
delle ore di turno.
In
relazione a quanto previsto dal comma 9, relativamente alla determinazione dei
contingenti di medici da esonerare dalla partecipazione a scioperi di
categoria, si concorda che i medici da esonerare debbano essere individuati tra
quelli inseriti nei turni interessati dallo sciopero, assicurando la presenza
di almeno il 70% dei medici.
Decorrenza degli
istituti contrattuali
Il
compenso per lo svolgimento dei compiti previsti dall’art.52, commi 8 e 11,
decorre dal 1.1.2000, l’incentivazione per le giornate “superfestive” decorre
dal 1.1.2002. Per ogni altro istituto si fa riferimento alla validità
dell’accordo.
Dichiarazione a
verbale
Al fine di facilitare
il reclutamento di medici per l’attività di continuità assistenziale, si
conferma l’impegno a promuovere, in sede di rinnovo della convenzione
nazionale, la revisione delle disposizioni per l’accesso alla medesima, un
maggior riconoscimento del servizio prestato in qualità di incaricato/
sostituto ai fini dell’iscrizione nella graduatoria, la revisione delle
disposizioni sull’incompatibilità, quanto meno
per il superamento di alcuni degli attuali vincoli e limitazioni, anche
orarie.
Bologna, 4 dicembre 2002
Assessore alla Sanità -----------------------------------------------------------------
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