ATTO COSTITUTIVO DI ASSOCIAZIONE EX ART. 40
COMMA 3a) e 3b) DPR 270/00
Testo licenziato dal Comitato Regionale del 13.06.2001
1. Il giorno /../ in .......................................,
ai sensi
dell'art. 40 DPR 270/00 comma 3 lettera a) e rispettivamente del comma
[] 7 (
Medicina in associazione) oppure
[] 8 (
Medicina in rete),oppure
[] 9 (
Medicina di gruppo), si è costituita l'Associazione dei Medici
di Medicina
Generale denominata: " ......................."
2. L'Associazione ha sede rappresentativa, unica ed indicata dai
suoi componenti, presso lo studio sito in ........................... Via
.........................
Ciascun medico aderisce esclusivamente ad una sola forma associativa ai sensi
del comma 6.
3. La forma associativa
è libera, volontaria e paritaria fra i medici partecipanti. L'eventuale
scioglimento dell'associazione sarà comunicata all'Asl con preavviso di almeno
un mese per la dovuta informazione ai cittadini.
4. Il presente atto costitutivo, stipulato sulla base dei criteri
definiti dall'art. 40 DPR 270/00, è liberamente concordato tra i medici
partecipanti, depositato presso la Azienda e l'Ordine dei Medici di competenza
e può essere modificato in ogni momento con il consenso dei 2/3 degli
associati, fatti salvi i riferimenti normativi che ne hanno determinato il
riconoscimento
5. L'associazione si
propone i seguenti fini:
a) facilitare il rapporto tra cittadino e medico di libera scelta, nonché lo
snellimento delle procedure di accesso ai diversi servizi della Azienda;
b) garantire un più elevato livello qualitativo e una maggiore appropriatezza
delle prestazioni erogate, anche attraverso l'attivazione di ambulatori
dedicati al monitoraggio di patologie croniche ad alta prevalenza individuate
concordemente a livello aziendale;
c) realizzare adeguate forme di continuità dell'assistenza e delle cure anche
attraverso modalità di integrazione professionale tra medici;
d) perseguire il coordinamento funzionale dell'attività dei medici di medicina
generale con i servizi e le attività del Distretto in coerenza con il programma
delle attività distrettuali secondo gli orientamenti programmatici fissati dal
PSR, quale parte integrante del Dipartimento delle Cure Primarie e dei
costituendi NPC (Nuclei di Cure Primarie) Equipes-Territoriali, intesi come
rete clinica di riferimento territoriale che meglio realizza l'integrazione
multiprofessionale e la continuità delle cure.
e) realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità, da parte dei
cittadini, dei servizi e delle attività dei medici di medicina generale, anche
prevedendo la presenza di almeno uno studio nel quale i medici associati
svolgono a rotazione attività concordate;
f) perseguire maggiori e più qualificanti standard strutturali, strumentali e
di organizzazione nell'attività professionale.
g) condividere ed implementare linee guida diagnostico terapeutiche per le
patologie a più alta prevalenza (es. Ipertensione e diabete), anche
secondo le indicazioni concordate in sede aziendale (art. 11), e
attuare momenti di verifica periodica al fine di valutarne l'impatto clinico,
anche con i medici specialisti coinvolti e con i cittadini, ed orientare
il proprio comportamento professionale ai criteri clinici e diagnostici
descritti. In tal senso l'associazione effettuerà verifiche periodiche della
loro fattibilità e della loro concreta applicabilità, anche in relazione ai
percorsi diagnostico terapeutici disponibili nell'ambito territoriale.
h) L'associazione si farà inoltre carico di realizzare in modo prioritario le
verifiche in ordine alla qualità dell'assistenza resa, con particolare
attenzione all'assistenza domiciliare, cure palliative e dimissioni protette, e
dell'appropriatezza prescrittiva, secondo le modalità operative ed i relativi
indicatori concordati in sede regionale e/o locale.
6. Fra i componenti del gruppo non sono presenti medici che svolgono libera
professione strutturata con numero di ore settimanali superiore a 5.
7. Elenco dei Medici aderenti
La forma associativa è costituita dai sottoelencati medici
convenzionati con il S.S.N. che operano nel medesimo ambito di scelta o diversa
definizione di ambito definita a livello locale e rientra nella tipologia di
cui al
1) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . . ...................;
casella e-mail : .
Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. ; ...................;
casella e-mail : .
3) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . . ...................;
casella e-mail : .
4) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . ...................;
casella e-mail : .
5) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via .........................
n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . ....................;
casella e-mail : .
6) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . ...................;
casella e-mail : .
7) Dott. .........................................nat. a ...................
il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . ....................;
casella e-mail : .
8) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . ...................;
casella e-mail : .
9) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . . ...................;
casella e-mail : .
10) Dott. .........................................nat. a
................... il / /
studio sito in............ .. prov. .. via
......................... n..
cod. reg. n.. .................... MMG [] - MCA [] -
Pediatra LS []
convenz. con l'A.U.S.L. . ....................;
casella e-mail : .
I medici ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) costituenti la presente
forma associativa aderiscono
si - [] - no [] alla forma associativa di cui al comma 3 lettera b)
denominata ..........................., ferma restando, in caso affermativo,
l'appartenenza funzionale per i compiti convenzionali ai rispettivi ambiti
territoriali di scelta e senza alcuna incentivazione ulteriore di
associazionismo.
8. Caratteristiche organizzative ed erogative dell'attività
professionale svolta in forma associata:
a. Fatto salvo il principio della libera scelta del medico da
parte dell'assistito e del relativo rapporto fiduciario individuale, ciascun
partecipante alla forma associativa si impegna a svolgere la propria attività
anche nei confronti degli assistiti degli altri medici della forma associativa
medesima, anche mediante l'accesso reciproco agli strumenti di informazione di
ciascun medico.
b. Non possono effettuarsi variazioni di scelta all'interno della
forma associativa senza la preventiva accettazione da parte del medico
destinatario della nuova scelta, salvaguardando in ogni caso la possibilità da
parte del cittadino di effettuare un'altra scelta nello stesso ambito territoriale.
c. Ciascun medico aderente alla forma associativa garantisce una
presenza nel rispettivo studio per cinque giorni la settimana. Qualora il
medico sia impegnato in altre attività previste dall'Accordo Nazionale, come
consulti con specialisti, accessi in luoghi di ricovero, assistenza a pazienti
non ambulabili, partecipazione a incontri o convegni formativi nonché a
riunioni programmate e concordate con i referenti di distretto, tale presenza
può essere limitata a quattro giorni la settimana. In tale caso gli assistiti
potranno rivolgersi ad uno degli altri medici dell' associazione secondo le
indicazioni e le modalità concordate e comunicate agli assistiti.
d. L'erogazione delle prestazioni incentivanti e/o aggiuntive,
previste da Accordi nazionali, regionali e/o aziendali è effettuata secondo le
modalità formulato del modello informativo allegato
9. Requisiti specifici delle varie forme Associative per
l'accreditamento.
Tipologia Ubicazione, Collegamenti Dotazione degli studi medici
associati, Gestione della scheda individuale
[] medicina in associazione:
1) distribuzione territoriale degli studi di assistenza primaria,
non vincolati a sede unica, coerenti con l'articolazione territoriale del
distretto;
2) non sono previsti collegamenti obbligatori fra i medici
associati.
3) tenuta ed aggiornamento di una scheda sanitaria individuale ad
uso del medico e ad utilità dell'assistito, quale strumento tecnico
professionale che, oltre a migliorare la continuità assistenziale, consenta al
medico di collaborare ad eventuali indagini epidemiologiche mirate e a quanto
previsto dagli accordi regionali (art 31 comma 2 lett. c);
[] medicina in rete
Ferma restando distribuzione territoriale degli studi, non vincolati
a sede unica e coerenti con l'articolazione territoriale del distretto, i
medici dichiarano quanto segue:
1) possono effettuare a rotazione attività concordate, anche in
uno o più studi diversi dal proprio, eventualmente messi a disposizione dall'ASl,
con gli opportuni supporti tecnici ed infermieristici, anche per eventuali
attività specialistiche di base, concordate nei loro contenuti economici e
normativi in sede di contrattazione regionale e/o locale.
2) Utilizzo di supporto informatico con software tra loro
compatibili per la gestione della scheda sanitaria, con relativo modem e
casella di posta elettronica. (secondo le specifiche tecniche allegate)
3) Collegamento telematico tra i medici per la comunicazione, dei
dati dei pazienti in Assistenza Domiciliare ex art. 39 (ADP, ADI, NODO, NOAD),
con graduale estensione della condivisione delle informazioni per gruppi di
assistiti compresi nei progetti assistenziali concordati in sede aziendale,
ferma restando il rispetto delle procedure in tema di privacy e delle misure
minime di sicurezza.
4) L'eventuale accesso da parte di altri componenti l'équipe
assistenziale potrà essere predisposto nei modi e nelle forme concordate in sede
di contrattazione regionale e/o locale e nel rispetto delle norme sulla privacy
[] medicina di gruppo:
Oltre alle condizioni previste al comma 4, la medicina di gruppo
di cui al presente atto costitutivo si caratterizza per:
a) La sede del gruppo è unica ed è articolata in più studi
medici, ferma restando la possibilità che singoli medici possano operare in
altri studi del medesimo ambito territoriale ma in orari aggiuntivi a quelli
previsti, nella sede principale, per l'istituto della medicina di gruppo;
b) Il numero di studi disponibili nella sede unica è [] pari - []
superiore - [] inferiore (deroga consentita alle associazioni già in essere)
alla metà dei medici componenti il gruppo stesso, con possibilità di un uso
promiscuo degli stessi, sia pure in orari differenziati ( vedi planimetria
allegata).
c) Dotazione
e disponibilità di utilizzo dei supporti tecnologici: i medici del
gruppo hanno la disponibilità di utilizzo, per l'attività assistenziale, di
supporti tecnologici e strumentali comuni, anche di natura specialistica tese
ad ampliare la gamma delle attività per eventuali prestazioni aggiuntive
definite e concordate in sede di contrattazione regionale e /o locale.
d)
L'utilizzo dei supporti di cui sopra è prevista in spazi predestinati comuni
[] sì [] no
(requisito ininfluente ai fini dell'accreditamento).
I Medici del
gruppo utilizzano in maniera concordata e coordinata personale di segreteria o
infermieristico comune [] sì [] no (idem).
La scheda
sanitaria individuale è gestita su supporto informatico con collegamento in
rete dei vari supporti avvalendosi di software tra loro compatibili ( vedi
specifiche tecniche allegate).
Ogni medico
del gruppo ha la disponibilità di sistemi di comunicazione informatica di tipo
telematico ( casella e-mail anche unica per il gruppo) ,
predisposti per il collegamento con i centri di prenotazione dell'Azienda e
l'eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi, nei modi e
nelle forme definite e concordate in sede di contrattazione regionale e/o
locale. Tali supporti sono idonei anche per la realizzazione di attività
di revisione della qualità e della appropriatezza prescrittiva interna alla
forma associativa e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e
coerenti con gli obiettivi dichiarati della forma associativa.
10.
Accessibilità ambulatoriale - domiciliare:
a. Fermi
restando per ciascun medico gli obblighi previsti all'art. 22, gli orari dei
singoli studi sono coordinati tra di loro in modo da garantire complessivamente
una disponibilità all'accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere,
distribuite equamente nel mattino e nel pomeriggio, secondo un congruo
orario determinato dai medici in rapporto alle esigenze della popolazione
assistita e alla effettiva accessibilità degli studi, anche tenendo conto delle
condizioni geografiche.
b. La
chiusura pomeridiana di uno degli studi della associazione avviene non prima
delle 19.00 (solo per la medicina in associazione ed in rete), assicurando anche la possibilità di accesso degli assistiti in
carico ai medici dell'associazione per i casi di urgenza clinica, dimissioni, ricettazione urgente.
c. Nella
giornata di sabato e nei giorni prefestivi, nelle ore non coperte dalla C.A., i
medici dell'associazione assicurano un turno di disponibilità da parte di
almeno uno dei medici associati per la ricezione delle richieste di visite
domiciliari, entro le ore 10 , anche mediante la disponibilità di mezzi e
strumenti che consentano all'assistito una adeguata comunicazione con il
medico:
[] segreteria
telefonica [] altro .
d. Con riferimento alla
previsione del comma 4 lettera k) i medici della forma associativa
realizzano il coordinamento della propria attività di Assistenza domiciliare ex
art. 39, in modo tale da garantire la continuità di tale forma assistenziale
sia nell'arco della giornata sia anche nei periodi di assenza di uno o più
medici della associazione e/o, eventualmente, nei casi di urgenza, nel
rispetto delle modalità previste dal DPR 270/00 in materia di recepimento delle
chiamate;I cittadini interessati riceveranno chiara informazione di tale
modalità organizzativa al momento della predisposizione del programma
assistenziale
11. Orari
di studio dei Medici associati
L'organizzazione
del lavoro è stabilita autonomamente all'interno dell'associazione e gli orari
dei singoli studi sono così determinati:
1) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
2) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
3) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
4) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
5) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
6) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
7) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
8) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
9) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
10) dott.
.............................. ;
Lunedì dalle .... alle ....... Martedì dalle .... alle ......
Mercoledì dalle ... alle ....; Giovedì dalle ..... alle ....
Venerdì dalle .... alle ..... Sabato dalle .... alle ....
12.
Sostituzioni
All'interno
della forma associativa può adottarsi il criterio della rotazione interna per
ogni tipo di sostituzione inferiore a 30 giorni, anche per quanto concerne la
partecipazione a congressi, corsi di aggiornamento o di formazione permanente,
ecc.,allo scopo di favorire una costante elevazione della professionalità.
13.
Informazioni ai cittadini
Le modalità
organizzative ed erogative dell'associazione, ivi comprese quelle concernenti
l'erogazione delle prestazioni incentivanti, saranno comunicate ai cittadini
nelle seguenti forme: locandina affissa all'interno della sala di attesa;
distribuzione di volantini informativi.
14.
Compensi
A ciascun
medico della forma associativa vengono liquidate le competenze relative alle
scelte di cui è titolare e l'incentivo previsto dalla tipologia associativa
adottata.
15.
Acquisizione di beni e servizi
I medici di
medicina generale, per l'espletamento dei compiti e delle prestazioni previste
dal presente Accordo, da Accordi regionali o aziendali, nonché delle attività libero
professionali consentite, possono avvalersi di strutture e servizi forniti
dalle società definite alla lettera b) del comma 3 del presente articolo, in
particolare per quanto concerne:
a) sedi associative, studi professionali, poliambulatori;
b) beni strumentali;
c) servizi informativi, formativi, organizzativi e gestionali;
d) servizi informatici, telematici, di raccolta dati e telemedicina;
e) servizi di verifica e revisione di qualità.
f) ogni altro bene o servizio, ritenuto appropriato a perseguire gli obiettivi
assistenziali previsti dalla programmazione nazionale e regionale, individuato
nell'ambito degli Accordi regionali.
In ogni caso
è da escludersi la fornitura di prestazioni sanitarie.
16.
Suddivisione della spese
La
suddivisione delle spese di gestione dello studio ( tale punto vale solo per la
Medicina di Gruppo) e dell'Associazione viene liberamente concordata
tra i componenti della forma associativa
17.
Riunioni periodiche:
Le riunioni
periodiche fra i medici costituenti la forma associativa per la verifica degli
obiettivi raggiunti e per la valutazione di coerenza dell'attività della forma
associativa con gli obiettivi della programmazione distrettuale, anche in
merito a progetti relativi a livelli di spesa programmati ai quali la forma
associativa medesima abbia aderito, hanno luogo di norma con cadenza
trimestrale. In tali occasioni potrà essere redatto un eventuale verbale
da trasmettere ai destinatari di cui alla lettera p) comma 4.
18.
Delegato dell'associazione
Preso atto
che La forma associativa deve eleggere un proprio delegato con funzioni di
raccordo funzionale e professionale e di quant'altro previsto dalla lettera q)
del comma 4.
Il delegato
attualmente in carica è il dott. ............. sino al /.. /..
L'incarico
ha durata annuale []- biennale []- triennale [], ed è
rinnovabile.
19.
Accordi integrativi
Con
riferimento al comma 13 dell'art. 40 DPR 270/00 i medici aderenti
all'associazione prendono atto che nell'ambito degli Accordi regionali
stipulati con i sindacati maggiormente rappresentativi, possono essere
individuate forme organizzative, caratteristiche aggiuntive, attività
integrative per le forme associative di cui al all'rt. 40, definendone anche i
relativi compensi integrativi.
20.
Controversie
I componenti
l'associazione prendono atto che in caso di conflitti insorti in seno alla
forma associativa sono arbitri:
per le
questioni deontologiche, l'Ordine provinciale dei medici;
per le questioni contrattuali, il Comitato Regionale di cui all'art 12.
21. Per quanto non indicato
nel presente atto costitutivo si fa riferimento a quanto previsto in materia di
associazionismo dall'art. 40 del DPR 270.00
22. Data di decorrenza dell'Associazione: ../../..
Località,.................
Data / /
Letto,
confermato e sottoscritto
Dichiarazione
integrativa per le forme associative di cui al comma 3b ai fini del
riconoscimento incentivante come medicina in rete
Il sottoscritto medico Dott................ nato/a. a ..……………..... il / / ,
studio sito in..........…………………….... prov. ………. via .................………………....... n….. ,
cod. reg. n.. .................... MMG [ ] - MCA [ ] - Pediatra LS [ ] convenzionato con l'A.U.S.L. …………....,
casella e-mail : @ , software gestionale posseduto ………………………,
con i seguenti orari di studio :
Lunedì dalle ….... alle ....…. Martedì dalle ….... alle ....…. Mercoledì dalle ….... alle ....…. Giovedì dalle ….... alle ....…. Venerdì dalle ….... alle ....…. Sabato dalle ….... alle ....….. ,
premesso che :
a) lo Statuto della propria forma associativa, liberamente concordato fra i medici soci e modificabile in ogni momento secondo le norme di legge in esso contenute, fatti salvi i riferimenti normativi che ne hanno determinato il riconoscimento, è già stato depositato presso la Azienda e l’Ordine dei Medici di competenza ;
b) la forma associativa di appartenenza rientra nei criteri di validità previsti dal comma 11 dell’art. 40 DPR 270/00, si ispira ai criteri generali contenuti nel comma 4 del medesimo articolo alle lettere a), b), d), g), h), k), l), n), p), q), r), prevede l’organizzazione dell’attività dei singoli medici secondo gruppi relativi ai rispettivi ambiti territoriali di scelta e mediante un adeguamento di tali gruppi alle condizioni normative indicate dalle lettere dello stesso comma 4 c), e), o) nonchè alle condizioni normate dal comma 8 (medicina in rete) ;
c) a questa forma associativa possono aderire, ai sensi del comma 10 art. 40 DPR 270/00, anche tutti i medici di assistenza primaria convenzionati ai sensi del presente Accordo ed appartenenti alla stessa Azienda, ferma restando la loro appartenenza funzionale per i compiti convenzionali ai rispettivi ambiti territoriali di scelta
d) alla propria forma associativa di cui al comma 3, lettera b), possono essere associati ( comma 12 art. 40 DPR 270/00) anche medici aderenti a forme associative tra quelle di cui alla lettera a), mantenendone i relativi obblighi organizzativi e diritti economici, fermo restando il disposto di cui alla lettera f) del comma 4 e senza ulteriore incentivazione di associazionismo ;
e) la forma associativa di cui al comma 3b cui aderisce non fornisce direttamente prestazioni sanitarie, restando queste in capo ai singoli medici convenzionati associati, ma può fornire beni ,servizi e quant’altro previsto dal comma 14 art. 40 DPR 270/00 ai medici soci ed agli altri Medici;
f) la propria forma associativa, pur non potendo assumere carattere di soggetto contrattuale rispetto alla definizione dei bisogni assistenziali, anche in termini di tipologia, di quantità, di qualità e di modalità dei servizi da disporre per gli assistiti e per i medici di medicina generale, che rimane di esclusiva competenza dei sindacati firmatari dell’ACN, è riconosciuta secondo il comma 16 art. 40, quale soggetto qualificato a proporre e promuovere iniziative e progetti assistenziali da sottoporre, attraverso i propri rappresentanti legalmente eletti, alla contrattazione tra le parti, nell’ambito degli Accordi regionali ed aziendali di cui al presente Accordo;
dichiara :
a) di essere socio della forma associativa di cui al comma 3b art. 40 DPR 270/00
denominata ………… … … ……. …… ………………………………, costituita il / /
con sede rappresentativa sita in ……………………………. ………,
Via …………………………………, Tel. / Fax / ,
Casella E - Mail ………………@……………………. ,
già riconosciuta |_| / non riconosciuta |_| ed incentivata |_| / non incentivata |_| secondo l’art. 71 del Capo VI DPR 484/96 nonchè organizzata per Gruppi funzionali Territoriali in rete secondo gruppi relativi ai rispettivi ambiti territoriali di scelta e con rispettivo numero unitario di Medici di Medicina Generale mai eccedente quello previsto dai commi 4 lettera e) ed 8 dell’art.40 DPR 270/00;
b) di non svolgere [* ] libera professione strutturata con numero di ore settimanali superiore a 5;
c) di svolgere [**] attualmente libera professione strutturata con numero di ore settimanali superiore a 5 ma con rientro programmato sotto le 5 ore da Comunicarsi entro max sei mesi al proprio Distretto (nel caso di MMG attualmente già incentivato per l’associazionismo previsto dal capo VI DPR 484/96);
d) di non essere semplicemente appartenente alla forma associativa sopra citata (comma 15 DPR 270/2000), ma di essere organizzato come medicina in rete secondo un piccolo Gruppo funzionale Territoriale Omogeneo (GTO), collegato a sua volta in rete con gli altri GTO a livello distrettuale/aziendale nonchè redisposto per l’attivazione dei Nuclei di Cure Primarie, e di essere aderenti, ai fini incentivanti per l’associazionismo in rete, ai dettami previsti dal comma 11 e dal comma 8 ( medicina in rete);
e) di aderire oltre a quanto specificatamente previsto comma 11 art. 40 DPR 270/00 anche ai punti 3,5,8,9,10,12,13,14,15,17,19,20,21 contenuti nell’atto costitutivo tipo di associazione ex art 40 comma 3 a) approvato a livello regionale per la medicina in rete;
f) che del proprio specifico Gruppo Territoriale funzionale non superiore come numero a quanto previsto dalla lettera f del comma 8 dell’art. 40 DPR 270/200 e collaborante in rete con gli altri Gruppi dell’associazione, fanno parte i seguenti medici comunicati all’AUSL anche dal legale rappresentante dell’associazione :
1) ………………………………………… 2) …………………………………………
3) ………………………………………… 4) …………………………………………
5) ………………………………………… 6) …………………………………………
7) ………………………………………… 8) …………………………………………
9) ………………………………………… 10) ……………………………………….
g) che il delegato del GTF è attualmente nella persona del Dott …………………...;
h) di autorizzare anche il legale rappresentante dell’associazione a fornire ed aggiornare periodicamente all’AUSL ed ai Distretti competenti i propri dati, quelli delle interrelazioni funzionali - operative con gli altri medici del GTO, comprensivi dei softwares compatibili utilizzati, delle E-Mail e degli orari di studio, ferma restando in capo al sottoscritto la responsabilità di eventuali inesattezze nei dati così inviati e dovute ad erronee od omesse mie comunicazioni al legale rappresentante.
Località, …………………,
Data / /
Letto, confermato e sottoscritto ............….……………
...........................................….…………… …………………………………………………..
......................................…………………. …………………………………………………..
............................................….………….. …………………………………………………..
................................................…………… …………………………………………………..
................................................…………… …………………………………………………..
................................................…………… …………………………………………………..
................................................…………… …………………………………………………..