ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA SENTENZA AL MEDICO “IPERPRESCRITTORE”

novembre 3, 2016 in appropriatezza, Controlli prescrizioni, Notizie, Sentenze

(Imperia, 2016)

Di Enrico Delfini

 

Ha avuto eco sui media la notizia della condanna inflitta ad un mmg ligure accusato di “iperprescrizione”:

egli dovrà risarcire la ASL circa 15mila euro.

In realtà vi è stata sì una condanna; ma, se consideriamo che le richieste dell’accusa stimavano il danno da risarcire in oltre 200mila euro, potremmo dire che il collega è stato “assolto al 93%” !

Per capirne un po’ di più, è necessario leggere la sentenza e ricostruire la storia.

Si tratta di un esercizio utile anche perché molte delle rivendicazioni da parte della ASL ricalcano schemi metodologici e stile relazionale non nuovi anche dalle nostre parti.

Leggiamo, nella sentenza, di che cosa era accusato il nostro collega:

 

anomalie nelle prescrizioni di farmaci effettuate negli anni 2008-2012 dal dott. C.G, medico di medicina generale in convenzione con il S.S.N.

In particolare:

elevato numero di assistiti trattati con determinate categorie di farmaci;

elevato numero di ricette procapite (scostamento dalla media ASL compreso tra il 28% e il 24%);

elevati quantitativi di farmaci per singolo assistito;

elevata prescrizione di molecole costose;

limitato utilizzo di farmaci non più coperti da brevetto;

mancato rispetto delle note AIFA;

mancato rispetto delle indicazioni terapeutiche previste dall’autorizzazione all’immissione in commercio del farmaco e riportate nella scheda tecnica.

 

Si tratta palesemente di un coacervo di accuse eterogenee, che non potevano trovare un accoglimento indiscriminato da parte del collegio giudicante.

 

La difesa del medico respingeva le accuse, ritenendo

 

-che la determinazione del danno effettuata in base allo scostamento dalla media ASL per le varie classi di farmaci si risolveva in un mero calcolo matematico

-che le prescrizioni di farmaci in misura eccedente la media ASL non erano da ritenersi di per sé inappropriate, occorrendo per tale conclusione indagini specifiche sul quadro dei singoli pazienti;

-che laccusa di irregolare prescrizione di farmaci, priva di specifici riferimenti ai singoli casi, impediva la piena difesa del convenuto;

-che al medico deve essere comunque riconosciuto un margine di discrezionalità nello svolgimento dellattività professionale e nella scelta dei farmaci ritenuti più idonei per la cura.

 

Tralasciando i passaggi intermedi (perizie e controdeduzioni di parte), veniamo alla sentenza vera e propria.

Nelle sentenze citate come riferimento giurisprudenziale, appare consolidato il riconoscimento dello status “ambiguo” dei medici operanti all’interno di un Sistema Sanitario come il nostro. Tra le altre:

 

La prescrizione di farmaci impegna, quindi, non solo la diretta responsabilità professionale ed etica del medico che, acquisiti tutti gli elementi necessari per una esauriente valutazione clinica del caso, deve prescrivere il farmaco più adatto alla cura della malattia diagnosticata, secondo i principi di appropriatezza e di efficacia dellintervento, ma anche la responsabilità delloperatore pubblico che deve assicurare leconomicità del sistema e la riduzione degli sprechi, evitando un consumo farmacologico inadeguato, incongruo o sproporzionato ﴾Cass. Penale Sez. VI sent. N. 13315/2011

 

Entrando nello specifico, il Collegio giudicante affronta il tema della contestazione rivolta al mmg sulla base di semplici superamenti di “medie” e di scostamenti che eccedono certe percentuali:

 

Lirregolare prescrizione di farmaci non può essere, però, contestata utilizzando lastratto criterio fondato sul superamento di medie ponderate di spesa farmaceutica pro capite nel medesimo bacino di utenza, elaborate dallA.S.L. di appartenenza (c. d. iperprescrizione in senso lato), ..

(Corte conti Sez. Giurisdizionale Lombardia, sent. n. 9/2010 n. 404/2010 e n. 84/2016).

 

Vengono successivamente prese in esame le singole categorie di farmaci “contestati” al mmg.

 

STATINE: il giudice, correttamente, parte dalla lettura della nota 13 nelle sue varie versioni, per giungere alla conclusione che ai pazienti trattati con Rosuvastatina, il farmaco era stato prescritto in modo legittimo; la versione che limita l’uso della molecola incriminata a situazioni molto stringenti è stata pubblicata nell’ultimo mese del periodo preso in esame nella accusa.

Anche la prescrizione di solo una o due scatole del farmaco in un anno, non è stata ritenuta comportamento rilevante ai fini processuali, stante l’impossibilità del medico la aderenza terapeutica dei pazienti.

(anche se 43 pazienti con una sola ricetta in un anno, qualche brutto pensiero lo fanno venire. Nota personale).

Dove il medico è stato viceversa riconosciuto colpevole sono stati i casi di “iperprescrizione”. Per questi pazienti, la difesa del mmg ha argomentato adducendo situazioni particolari (la farmacia che chiude per ferie, volontà del paziente di tenere il farmaco in più sedi, prescrizione per familiari,…). Nella sua memoria difensiva il collega

 

ha ammesso di non essere riuscito in alcuni casi a gestire il consumo del farmacoe di non essersi sottratto alla sollecitazione dei pazienti che richiedevano la prescrizione

 

In base a ciò, il dott. C. è stato condannato per i casi di iperprescrizione (2.400 euro).

 

OMEGA3: nell’analizzare il caso degli Omega3, il giudice, oltre alla nota 13, ha considerato il problema “esenzioni”, smontando la teoria accusatoria, che vedeva come inappropriate “a priori” le prescrizioni fatte a soggetti privi di una esenzione correlata alle situazioni patologiche citate nella nota. Con ovvio buon senso, il collegio giudicante ha riconosciuto che possono esistere varie motivazioni per cui un assistito, pur facendo parte di categorie cui è lecito prescrivere il farmaco, non è titolare di specifica esenzione.

 

SARTANI: L’accusa chiedeva risarcimento danni pecuniari per due motivi: la prescrizione di farmaci in quantità eccedenti la dose massima prevista in scheda tecnica; e l’utilizzo “eccessivo” di una specifica molecola (Olmesartan), più costosa di altre sostanze della stessa categoria.

Nel giudizio, la seconda accusa non è stata ritenuta passibile di condanna, dato

 

che, ferma restando lopportunità del concorso del medico alla riduzione della spesa farmaceutica attraverso lutilizzo di farmaci meno costosi, non può impedirsi al medico lutilizzo di farmaci che per curare una stessa malattia utilizzino un principio attivo diverso da altri meno costosi, qualora detti farmaci siano ugualmente inseriti nel prontuario e, quindi, prescrivibili a carico del S.S.N.

 

Viceversa, il medico è stato condannato per i casi di prescrizione in quantità e dosi eccedenti il massimo previsto in scheda tecnica (oltre 6mila euro).

 

FARMACI RESPIRATORI: Anche per questi farmaci, è stata accolta la richiesta di condanna per i casi di “iperprescrizione” eccedenti la dose massima prevista (4.200 euro). Non sono state invece accolte le richieste dell’accusa, per i casi di presunto utilizzo sporadico (di farmaci per patologie croniche), o di farmaci per pazienti non in possesso della esenzione parziale specifica (asma).

 

FANS e COXIB : Non sono state accolte le richieste di condanna, non risultando censurabili i casi di prescrizione contemporanea ad uno stesso paziente di due diversi principi attivi.

Anche la prescrizione di una specifica molecola (più costosa) ad un numero elevato di assistiti (247), non può, sulla base di mere valutazioni numeriche, essere prova di comportamento illecito.

Interessante la parte relativa alla prescrizione (e sottinteso utilizzo) di Nimesulide e Ketorolac per periodi eccedenti il massimo previsto in scheda tecnica. Il medico è stato assolto dall’addebito, perché

 

le prescrizioni di durata superiore a quella prescritta dalle indicazioni terapeutiche (15 giorni) sono in numero irrisorio (7 casi e 6 casi) rispetto al totale dei soggetti trattati con detti farmaci (291) e non possono rappresentare un sintomo significativo di iperprescrizioni patologiche ascrivibili a colpa grave+

 

 

BISFOSFONATI: Anche in questo caso, le accuse rivolte al mmg sono cadute. Non sono state considerate valide le deduzioni della ASL secondo cui

 

Diciotto pazienti sono stati ritenuti non in possesso dei requisiti previsti in quanto non in terapia con corticosteroidi, non erano stati ricoverati con fratture vertebrali o femorali nella banca dati ASL 1

Imperiese, o non avevano effettuato accessi ambulatoriali specialistici per accertamenti relativi allosteoporosi in presidi appartenenti allASL 1 Imperiese.

Anche in detta fattispecie il Collegio ritiene che i criteri utilizzati non siano dirimenti, essendo possibile che alcuni pazienti, siano stati ricoverati o abbiano effettuato accessi ambulatoriali in presidi ospedalieri diversi da quelli afferenti lASL 1, o che ricorrano altri fattori di rischio che a giudizio del medico curante giustificano lo specifico trattamento sanitario.

 

RANELATO DI STRONZIO: il medico è stato ritenuto responsabile della prescrizione a pazienti maschi o in dosi eccedenti il massimo previsto in scheda tecnica (840 euro)

 

CALCIO ANTAGONISTI: Come in altri casi, l’utilizzo di quantità di farmaco eccedente la dose massima consentita è stato sanzionato (1650 euro).

 

SEDATIVI PER LA TOSSE (NOTA 31): riporto il testo della sentenza

 

Al medico convenuto viene contestato lelevato numero (da 55 a 60 volte superiore nel triennio 2010-2012 alla media della ASL 1 Imperiese) di assistiti trattati con farmaci sedativi della tosse.

Secondo la Nota AIFA 31 i farmaci sedativi della tosse sono prescrivibili a carico del SSN solo nel caso di tosse persistente non produttiva, nelle gravi pneumopatie croniche e nelle neoplasie polmonari primitive o secondarie.

Dei 267 assistiti cui detti farmaci sono stati prescritti, 18 risultano in possesso di esenzione per neoplasie polmonari e 2 di esenzione per asma.

, 247 assistiti non sarebbero in possesso dei requisiti per la prescrizione del farmaco a carico del SSN.

Al riguardo si osserva che è pur vero, come sostenuto dalla difesa , che alcuni dei pazienti affetti da neoplasie polmonari o da gravi pneumopatie croniche potrebbero essere coperti da altre esenzioni per invalidità o reddito e che alcuni pazienti con patologia polmonare cronica possono non avere richiesto lesenzione, ma la presenza di 68 assistiti in età relativamente giovane (inferiore a 40 anni) associata

alla prescrizione dei farmaci in questione in quantità oggettivamente eccessiva (superiore a 55-60

volte la media dellASL 1 Imperiese), rendono ragionevole la conclusione che i suddetti farmaci siano stati prescritti anche a chi non era in possesso dei requisiti richiesti.

Appare, pertanto, plausibile ritenere che le prescrizioni di farmaci sedativi della tosse in quantità superiore a tre pezzi (importo totale 1.119,12) siano relative a pazienti affetti da malattie per le quali detta prescrizione risulta legittimamente effettuata, (gravi pneumopatie croniche e neoplasie polmonari), mentre le rimanenti siano relative a soggetti non in possesso dei requisiti per la prescrizione del farmaco a carico del SSN.

Il danno conseguente, ascrivibile a colpa grave del convenuto, è, pertanto di ( 2.283,65).

 

(Non fa una grinza. Nota personale)

 

CORTISONICI PER USO TOPICO (NOTA 88): Con un ragionamento analogo a quanto sopra, sono state considerate legittime le contestazioni per 88 casi di prescrizione (una o al massimo due confezioni), a carico SSN, in presenza della nota che riserva la rimborsabilità ai casi di patologie “gravi e croniche”. (500 euro)

 

ANTIBIOTICI : Viene contestato l’utilizzo di una cefalosporina, dal costo superiore rispetto a molecole della stessa classe. La richiesta viene rigettata.

 

ANTIMICOTICI PER USO SISTEMICO:

Al convenuto viene contestato lo scostamento dalla spesa media pro capite nella prescrizione di antimicotici, attribuendosi lelevata spesa ad un elevato numero di assistiti trattati.

Osserva il Collegio che se lelevata spesa è in relazione allelevato numero di pazienti affetti da malattie curabili con antimicotici, non appaiono ragioni per addebitare al convenuto il costo dei farmaci

correttamente utilizzati per la cura dei pazienti, non sussistendo nella fattispecie né il danno né la colpa grave.

 

(Interessante notare come, in modo implicito, viene rinfacciata alla ASL la debolezza metodologica con cui vengono elevate le contestazioni. Nota personale)

 

ANTIVIRALI E ANTI-EMICRANICI: Assolto (per le solite motivazioni).

 

Che lezione trarre da questa storia ?

La prima considerazione è che, come da sempre sosteniamo, le contestazioni basate su “superamento di medie”, non sono metodologicamente valide.

Ancora, risulta sempre più importante e corretto lo sforzo di ricerca di appropriatezza clinica. Un percorso che, inevitabilmente, porta in luce comportamenti prescrittivi anomali, discutibili, possiamo anche dire “sbagliati”. Ma che non possono, e non devono, essere contestati o puniti, senza adeguata valutazione critica.

Si conferma, infine, la necessità di vigilare, come professionisti e come convenzionati, sulle prescrizioni “compiacenti”, off-label, o in quantità eccedente il massimo consentito.

Non esprimo il giudizio mio personale sui casi di “iperprescrizione” di farmaci a costo elevato (57 pazienti trattati con Rosuvastatina; 247 con Etoricoxib…). Che il collega sia stato assolto dalle accuse, in questo caso, dipende, più che dalla interpretazione favorevole di norme in continua evoluzione, dal debole impianto accusatorio, che si è limitato a contestare “i numeri”, senza addentrarsi in valutazioni puntuali di tipo clinico.

 

Enrico Delfini                                                                                                             ottobre 2016