S.O.L.E.: il governo dei tecnici sulla sanità on line … le amare riflessioni di un collega

marzo 3, 2015 in Bologna, Lettere Aperte, Notizie, sanità on line

re-sole-e-la-moda-del-600_0x245Metamorfosi Solari
Mi rivolgo ai tanti colleghi verso i quali ho promosso negli anni l’informatizzazione della nostra attività. Mi sento, oggi, in dovere di condividere alcuni timori che, se reali, vanificherebbero gli ideali e gli scopi sui qua-li si è basata la mia attività.
Comincio dalla conclusione.
Il sistema “SOLE” sta causando disagi nella nostra attività di MMG che non mi sembrano più casuali. Lo sco-po di chi gestisce l’apparato regionale “SOLE” mi sembrerebbe quello di imporre una singolare modalità di concepire l’informatizzazione in medicina generale. L’acronimo “SOLE” è anche estremamente calzante per questo processo di uniformazione: a me rievoca la frustrazione umana nell’incapacità di interagire con il So-le (quello astronomico), come pure l’atmosfera che vivevano i sudditi del “Re Sole”.
Dagli anni 90 si è consolidato che in Medicina Generale la Cartella Cartacea debba trasformarsi in “Cartella Clinica Informatizzata” (CCI). Da molti anni nelle Convenzioni Nazionali dei MMG la CCI viene normata con l’obbligo di essere idonea a produrre Report. Dal 2006 circa il SOLE (quello regionale) comincia a muovere i primi passi nell’integrazione con i MMG, i quali videro in esso il Gigante Buono che avrebbe fatto migliorare l’assistenza ai cittadini. Adesso il “SOLE” mi sembra un Moloch che, nel tradire le sue originarie caratteristi-che e funzioni, calpesta le potenzialità della CCI e con essa un pilastro dell’assistenza.
Alla base di questo cambiamento di opinione credo ci siano due diverse concezioni del significato di infor-matizzare la Cartella Cartacea. Da un lato le comunità scientifiche e quelle dirigenziali e politiche nazionali, che nel tempo hanno legiferato sulla CCI del MMG con l’obbligatoria caratteristica elaborativa (report). Dall’altro, la dirigenza sanitaria della Regione Emilia-Romagna che, tramite il SOLE e tutta una serie di “im-plementazioni” attuali e future (software unico), getta le basi affinchè la caratteristica fondamentale della CCI del MMG sia quella di un “Fascicolo Sanitario”, ovvero una raccolta di documenti sanitari. Se lo scopo è tale, ecco che si spiega l’ostinata trascuratezza, con conseguente ostacolo alle caratteristiche necessarie per l’ elaborazione dei dati. E’ solo tenendo presente questo concetto che diventano comprensibili i diversi fe-nomeni che stiamo rilevando, quale l’imperversare delle denominazioni “fantasiose” nei referti che impor-tiamo dal SOLE. La nostra CCI sembra proprio che debba trasformarsi in un terminale dove si ricevono dati (talora solo immagini, anche accattivanti) con i quali, probabilmente, dovremo solo interagire selezionando una serie di opzioni preordinate. L’esempio lo si vede già oggi quando richiediamo una visita: il sistema ci invita a trasformarla in visita di controllo, con opzioni ripetute ed ingannevoli; oltretutto, in un certo senso, in contrasto con gli obiettivi aziendali in merito, derivati da quelli regionali, che vedrebbero il MMG prescri-tore di Prime Visite.
“Circostanziare!” Fu il deciso invito di un primo “esponente” del SOLE\AUSL, col quale mi aveva messo in contatto un Medico Dirigente della nostra azienda che, nel tentativo di arginare tale malfunzionamento “solare”, si era gentilmente reso disponibile a far arrivare a dirigenti solari le nostre lamentele su alcuni malfunzionamenti del SOLE. Risparmio l’elenco dei “circostanziamenti” che inviai all’esponente per suffra-gare che questo fenomeno esisteva e, inoltre, aveva delle caratteristiche deleterie per il database. Non ho mai avuto risposta a quanto evidenziai, nè me la aspettavo stante il tono e l’atteggiamento, diffidente ed apertamente ostile, alle osservazioni che riportavo. Con un altro esponente battibeccai per diversi minuti, senza risultato, cercando di convincerlo che “creatinina” e “clearance della creatinina” erano 2 cose diverse. Nè riuscii a convincere, ad esempio, che era assurdo per il database “Catalogo Sole”, l’esistenza del dato denominato “Risultato Esame”, al quale poteva corrispondere di tutto, da un emoglobina glicata a una visi-ta endocrinologica o a un’ecografia, dati che soprattutto avevano già una specifica codifica. Questi esempi per descrivere l’atmosfera che percepii e che d’altronde collima perfettamente col modus operandi tipico della gestione SOLE. Quale azienda, o quale programma complesso, che coinvolga diversi operatori può og-gi rinunciare a processi di qualità rivolti agli utenti, che in tal caso sono i MMG? Quando mai ci è stato chie-sto come valutiamo, come viviamo questa procedura con SOLE, che problemi abbiamo e, soprattutto, come la si potrebbe migliorare?
Senza divagare sui vari casi di disservizio del sistema SOLE (*), che ogni MMG non può non aver rilevato per quanto avverso all’informatica e poco attento alla sua CCI, focalizzerò i punti a causa dei quali ritengo stia avvenendo un grave deterioramento del database delle nostre CCI e, conseguentemente, una progressiva impossibilità di produrre report e, soprattutto, un serio ostacolo al miglioramento dell’assistenza ai cittadi-ni.
Anzitutto bisogna considerare il ruolo della CCI nell’attività assistenziale del MMG, che ha nella visione “unitaria” e “temporalmente longitudinale” dell’assistito la sua caratteristica operativa, diversa da quella “segmentaria” e “temporalmente puntuale”, con la quale operano la maggior parte degli altri attori del SSN.
Il Medico di Famiglia è sempre stato il depositario della storia sanitaria dei propri assistiti e a tal fine risul-tano utilissime le proprietà di una CCI. Quando iniziai ad informatizzare la mia attività, il tempo che vi dedi-cavo durante la visita infastidì inizialmente gli assistiti, che vedevano questa tecnologia come un ostacolo al rapporto col medico. Alcuni mesi dopo, però, gli stessi assistiti cominciarono a chiedere e ad assicurarsi del-la registrazione dei loro referti, avendone constatato la grande utilità. Con l’avvento del SOLE, grazie all’inserimento facilitato dei referti, si ridusse notevolmente il tempo dedicato alla registrazione dei dati e, soprattutto, migliorò molto la loro qualità. Adesso il SOLE mi sembra sia abbagliato dal grave errore di con-siderare la “funzione di memoria” come l’unica della CCI del MMG, mentre è solo la sua prima caratteristica (formazione del database). Le principali società scientifiche italiane ed internazionali, infatti, indicano es-senziale la proprietà che la CCI sia “orientata per problemi”, cioè che abbia i dati collegati ai rispettivi pro-blemi sanitari. Grazie ad un corretto database si riescono a sviluppare una serie di funzionalità utilissime non solo all’assistenza clinica, ma anche indispensabili per un “reale” controllo e governo di essa. E tali atti-vità sono richieste proprio dagli amministratori dei vari livelli della gestione pubblica della sanità.
La base su cui poggia la CCI è il database, cioè una precisa organizzazione dei dati, senza la quale sono im-possibili le funzioni elaborative di selezione, estrazione ed organizzazione dei dati secondo caratteristiche predeterminate (report). Se un accertamento è registrato ora come “Risultato Esame”, ora come “Emoglo-bina glicata”, se una Lettera di Dimissione una volta è registrata con questo nome, altre volte è all’interno dell’ “Istanza di Ricovero”, e se le variazioni di denominazioni sono continue e sempre più “fantasiose” (Vi-sita bancone, Ciardella controllo, ecc.) come si possono creare report corretti? Come posso monitorare correttamente l’andamento dell’emoglobina glicata se ogni tanto ne sparisce qualcuna per il diverso nome? In pratica il SOLE non intende più uniformare i dati che vengono forniti dai servizi periferici alle denomina-zioni del Catalogo Sole, consentendo l’immissione nelle nostre CCI delle etichette grezze interne ai servizi. Si vuole in tal modo consentire ai MMG solo la funzionalità di consultazione “cronologica” dei dati nella CCI, trascurando qualsivoglia altra funzione o potenzialità della CCI. Se i referti hanno denominazioni varianti, se i relativi dati non sono correttamente inseriti nelle caselle apposite (quindi inseriti correttamente nel data-base), quando addirittura sono all’interno di un PDF con la stessa “non elaborabilità” di una fotocopia, co-me può il MMG effettuare delle elaborazioni su di essi? Ad esempio, come tanti altri valori, nella terapia anticoagulante l’INR del PT va valutato anche nell’ oscillazione temporale per poter assicurare la massima sicurezza del trattamento, ma come si fa se questo dato è in un PDF? Lo dovremmo copiare nella relativa casella inserendone anche la data; a parte il tempo necessario per ripetere una decina di volte questa ope-razione, con 9 cifre da copiare per ogni INR, quanti errori e quanti giudizi errati, quindi pericolosi, avverran-no? E tutto questo perché, verosimilmente, è più comodo al SOLE inviarci il referto complessivo in PDF, piuttosto che il singolo valore!
I MMG, stimolati da diversi eventi formativi della nostra AUSL, stanno intensificando la procedura di colle-gare alle malattie quanto si rileva e quanto si prescrive (farmaci, accertamenti, prestazioni, ecc.). La proce-dura SOLE dell’importazione dei dati era inizialmente rispettosa di questa prerogativa della CCI, essendo basata sull’inserimento del referto esattamente nella prescrizione originaria del MMG, consentendo in ca-so di anomalie la correzione durante l’importazione, proprio per garantire questa importante funzione di “Orientamento per Problemi”.
Se si vogliono conoscere le patologie per quali abbiamo chiesto degli accertamenti ed il loro numero, come lo si può fare correttamente, se da un lato noi chiediamo “Visita Oculistica” e dall’altro arriva “Controllo Ciardella”, cioè denominazioni non identificabili e non facilmente unificabili alla richiesta?
Se, infatti, un esame viene prescritto secondo la denominazione ufficiale del Catalogo Sole, ma poi il relati-vo referto torna con un etichetta diversa, la ricongiunzione non avviene salvo laboriose operazioni talora anche impossibili. L’effetto finale è la vanificazione di qualsiasi report per il moltiplicarsi degli accertamen-ti: lo stesso esame esiste con 2 denominazioni diverse, quella della richiesta del MMG e quella del referto importato. Con l’acquisizione praticamente “forzata” di referti non unificati alle originarie prescrizioni si vengono a perdere definitivamente importanti attributi, quali il problema originario, il quesito clinico, l’origine e la tipologia della richiesta. Questi “attributi” persi, che solo i MMG potrebbero fornire, sono alla base di qualsivoglia tentativo di report evoluto o di Clinical Governance.
Conclusioni: questi “fenomeni” sono solo errori, sfasature inevitabili nello sviluppo del sistema SOLE? Op-pure sono segno di un processo deliberato per impedire che i MMG siano in grado di effettuare elaborazio-ni? O un misto di entrambe le interpretazioni? Oppure frutto di un mio delirio persecutorio?
(*) Esempi di altre tipologie di disservizi del SOLE:
• Dopo più di 7 anni il Catalogo SOLE del MMG non corrisponde ancora a quello dei CUP
• Gli esami ematici di laboratorio sono ricevuti dal MMG almeno 3 giorni dopo il prelievo, mentre gli Infermieri dell’AUSL riescono a consultarli appena pronti, in genere poche ore dopo. Quando la loro conoscenza tempestiva è indispensabile per non ospedalizzare un paziente durante il decorso di al-cune patologie o terapie.
• I MMG non vengono mai informati sulle regole che gli Operatori CUP debbono rispettare per le prenotazioni. Ad esempio il riscontro di un certo vocabolo nella richiesta del MMG, senza il quale la prenotazione viene rifiutata e l’assistito rimandato al MMG, come se non esistesse il telefono, nè il disagio creato al paziente, spesso anziano.
Luigi Spinnato MMG Bologna